学好《伤寒论》的三步曲 | 伤寒

2、抓“特异性方证”

《伤寒论》由条文组成，条文主要讨论证和方的关系。下面以桂枝汤证的部分条文为例进行讨论。
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）

《伤寒论》主要由这样的条文组成。条文中没有六经辨证的特征，也没有辨证论治的特征，有的只是证和方。
绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。这些条文的主要内容是证和方，讨论的是证和方的适用程度。

对一个方而言，和证的关联程度有以下几种：

1. 有的证是特异性的适用等级，即可以达到方到证除的特效，就是“主之”；

2. 有的证是一般适用等级，就是“宜”；

3. 有的证是可能适用等级，就是“可与”；

4. 有的证是不适用等级，就是“不可与”。

这就是《伤寒论》条文的主要模式。

以上是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。

“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到方到证除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。

「方到证除」 通俗的说法是药到病除，但药到病除适合于形容西医的特效，因为西医以病为治疗单位，以药为治疗手段；中医以证为治疗单位，以方为治疗手段，也有以药为治疗手段的，如单方，或叫单行，但很少。

证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定了疗效的好坏。而“特异性方证”，是证和方之间关联程度最高的级别，也是中医学所能达到的最好疗效，即方到证除，亦即特效。

《伤寒论》中，凡是“主之”的方证，绝大部分属于“特异性方证”，是方证中的精华。学习《伤寒论》首先要抓住“特异性方证”，还要在此基础上，根据《伤寒论》的原意，结合临床实践不断拓展、发掘“特异性方证”。掌握的“特异性方证”越多，临床疗效就越好。

《伤寒论》的核心是方证，方证中的精华是“特异性方证”。

3理解张仲景原意

先看一则桂枝汤的验案。
患者刘某某，男，45岁，因受凉出现发烧，体温37.8度，无汗，恶寒，头痛后部明显，脖子难受，鼻塞流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌质淡有齿痕苔薄白，脉浮弱。平时大便唐，容易拉肚子。

处方：桂枝15克，白芍15克，生姜5片，大枣12枚，炙甘草6克。1剂，用水1200毫升，煮取600毫升，分3次温服，药液的温度稍高，有微微烫口的感觉，服药后10分钟，喝200毫升热稀粥，盖被子睡觉2小时，全身出微汗而愈。
这个病人是无汗的，怎么可以用桂枝汤？

这就要弄清楚张仲景的原意。

关于桂枝汤的功效，张仲景在第16条中说“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”显然说明，桂枝汤的功效和麻黄汤的发汗不一样。如果不理解“解肌”的实质，就不可能真正学会桂枝汤的运用。

那“解肌”意思是什么呢？

历版的教材中有两种解释。一种是“解除肌表之邪”；一种是“解肌祛风，为发汗之缓剂”。这两解释没有说清楚“解肌”的真正意思。

我给大家一个定义：解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思。

桂枝汤证和麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。所以，桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。

① 从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。

桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。

生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。

甘草甘平，益气健脾。

大枣甘平，补脾益胃，滋营养血。

芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。

全方五味药，都有补脾胃的功效。

② 服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。

可见，桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。

章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”明确了以上道理，我们就可以广泛使用桂枝汤了。

可以这么理解，脾胃虚弱的人感受了寒邪以后，表现为发热、汗出、恶风、脉缓者，就是太阳中风。这是太阳中风的典型表现，基本表现。所以，见到发热、汗出、恶风、脉缓的就是桂枝汤主之。

反之，虽然没有中风的典型表现，但是病人在感受寒邪的同时，有脾胃虚弱的表现，或素体脾胃虚弱而感受寒邪者，也是桂枝汤的适应证。这就是对原文第42条的解释。

《伤寒论》第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。

太阳病，外证未解，治疗原则应该是发汗。脉浮弱，显然不适合麻黄汤之发汗，用桂枝汤之解肌更为妥当。如果是脉浮紧，当然要用麻黄汤。这是根据脉象判断病机，选择治法的示例。还应该注意的是，如果脉浮弱与恶风、汗出并见，用桂枝汤是毫无疑问的；但，即使是脉浮弱与恶寒、无汗并见，也提示正气不足，用麻黄汤发汗应慎重，用桂枝汤解肌更稳妥。

理解张仲景的原意，也是拓展“特异性方证”的主要途径。根据以上理解，仿《伤寒论》成例：脾胃虚弱感受寒邪者，桂枝汤主之。

这就是学习《伤寒论》的三步曲，你记住了吗?

原文见微信公众号：中医肖相如（ID：xiaoxiangru0011)