胃气上逆、淤血痰饮内积，4个实证、2个虚症，6证6法6方，呕吐气血证治全啦

一、病名概述
      呕吐是指胃失和降，胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内容物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病证。临床以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

    呕吐的病因和治疗首见于《内经》，如《素问·六元正纪大论》说：“土郁发之……甚则心痛胁，䐜吐霍乱。”《内经》对呕吐的病因论述也颇详，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论》曰：“火郁之发……疡痱呕逆。”《素问·至真要大论》曰：“燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦。”“厥阴司天，风淫所胜……食则呕。”“久病而吐者，胃气虚不纳谷也。”

    后世医家对呕吐的病因病机又有不少发明，如《证治汇补·呕吐》所谓：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”《症因脉治·呕吐》曰：“痰饮呕吐之因，脾气不足，不能运化水谷，停痰留饮，积于中脘，得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。”《济生方·呕吐》云：“若脾胃无所伤，则无呕吐之患。”《温病条辨·中焦篇》也谓：“胃阳不伤不吐。”《仁斋直指方·呕吐》则提出呕吐的证型有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃的不同。

二、临床表现

    呕吐的临床表现不尽一致，常有恶心之先兆，其作或有声而无物吐出，或吐物而无声，或吐物伴有声音；或食后即吐，或良久复出；或呕而无力，或呕吐如喷；或呕吐新入之食，或呕吐不消化之宿食，或呕吐涎沫，或呕吐黄绿苦水；呕吐之物有多有少。本病常伴有恶心厌食、胸脘痞闷不舒、吞酸嘈杂等症。呕吐多偶然发生，也有反复发作者。

三、鉴别诊断

1、 呕吐与噎膈

    呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

2、呕吐与反胃

    反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，多因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临证时不难鉴别。

3、呕吐物的鉴别

    呕吐物有寒热虚实之别，根据呕吐物性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆，若呕吐物为浊痰涎沫，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。

四、气血病机

    中医对于呕吐的病因病机的认识，概括起来主要由于外邪侵袭、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱等因素致胃主受纳和腐熟水谷失司，胃失和降，胃气上逆，则发生呕吐。其中与气、血、痰、瘀等病机关系密切。

胃气上逆：呕吐总的病机为胃失和降，胃气上逆。影响胃气的直接因素为气，气滞为实，气弱为虚，肝气郁滞，失于条达，横逆犯胃，使胃气上逆，胃内水谷失于和降，随气上逆，发为呕吐。脾胃气弱，纳谷不化，饮食停滞，外受风寒暑湿等邪气侵扰，亦致胃气上逆而发呕吐。

痰饮内停：清代程国彭《医学心悟·呕吐哕》提出“命门火衰不能生土”而致呕吐之说，阳气不足之人，胃中无火，饮入于胃则变生痰水，聚于胃中，脘鸣辘辘，胃失和降，上逆则呕。

瘀血内阻：气血不利，气虚气滞皆可致瘀，瘀血内停，与痰浊、饮食相搏结，致胃气不畅，中如痞塞，纳少亦呕，吐不觉舒。

五、气血识证

（1）肝气犯胃见症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁闷痛。

（2）气滞食阻见症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便秽臭不畅。

（3）痰饮内停见症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸。

（4）脾胃虚寒见症：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色㿠白，倦怠乏力，四肢不温，便溏。

（5）胃阴不足见症：反复发作，时作干呕，口燥咽干，饥不欲食。

六、证治分类

(一)实证

1.外邪犯胃，湿浊阻滞

【症状】：突然呕吐，吐出有力，起病较急，常伴有恶寒发热，胸脘满闷，不思饮食，舌苔白，脉濡缓。

【治法】：理气化浊，疏邪解表。

【方药】：藿香正气散。药物组成：藿香18g，大腹皮6g，紫苏6g，桔梗12g，陈皮6g，茯苓6g，白术12g，厚朴12g，半夏曲12g，白芷6g，甘草15g。

【加减】：若风邪偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风以疏风散寒；若见胸闷腹胀嗳腐，为兼食滞，可加鸡内金、神曲、莱菔子以消积化滞；若身痛，腰痛，头身困重，苔厚腻者，为兼外湿，可加羌活、独活、苍术以除湿健脾；若暑邪犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮以解暑化湿；若秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹以辟秽止呕；若风热犯胃，头痛身热可用银翘散去桔梗之升提，加陈皮、竹茹疏风清热，和胃降逆。

2.食滞内阻，浊气上逆

【症状】：呕吐物酸腐，脘腹胀满拒按，嗳气厌食，得食更甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。

【治法】：消食化滞，和胃降逆。

【方药】：保和丸加减。药物组成：山楂18g，神曲6g，半夏9g，茯苓9g，莱菔子6g，陈皮6g，连翘6g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，鸡内金6g。

【加减】：若积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤以通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止；若食已即吐，口臭干渴，胃中积热上冲，可用竹茹汤清胃降逆；若误食不洁、酸腐食物，而见腹中疼痛，胀满欲吐而不得者，可因势利导，用压舌板探吐祛邪。

3.痰饮内阻，胃气不降

【症状】：呕吐物多为清水痰涎，胸脘满闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣，苔白腻，脉滑。

【治法】：温化痰饮，和胃降逆。

【方药】：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。药物组成：半夏18g，生姜15g，茯苓12g，桂枝9g，白术6g，炙甘草6g，吴茱萸3g，陈皮6g。

【加减】：若气滞腹痛，可加厚朴、枳壳行气除满；若脾气受困，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾；若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤以健脾燥湿，化痰息风；若痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤以清热化痰，和胃止呕：若胃脘胀满，胃中有振水声，可暂加甘遂细末0.5g，装入胶囊，早晨空腹温开水冲服，每日1次，连服2～3日。

4.肝气犯胃、胃失和降

【症状】：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚，舌边红，苔薄白，脉弦。

【治法】：疏肝和胃，降逆止呕。

【方药】：四逆散合半夏厚朴汤加减。药物组成：柴胡6g，芍药6g，枳实6g，甘草（炙）6g，半夏9g，厚朴9g，茯苓12g，生姜9g，苏叶6g，陈皮6g，枇杷叶（包）18g。

【加减】：若气郁化火，心烦咽干，口苦吞酸者，可合左金丸以清热止呕；若兼腑气不通，大便秘结者，可用大柴胡汤清热通腑；若气滞血瘀，胁肋刺痛，可加丹参、郁金、当归、延胡索等活血化瘀止痛。

(二)虚证

1.脾胃阳虚：脾胃虚弱，中阳不振

【症状】：饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止，胃纳不佳，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。

【治法】：温中健脾，和胃降逆。

【方药】：香砂六君子汤加减。药物组成：人参9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，陈皮3g，半夏4.5g，木香2g，砂仁2.5g，丁香3g，吴茱萸2g。

【加减】：若脾阳不振，畏寒肢冷，可加干姜、附子，或用附子理中丸温中健脾；若胃虚气逆，心下痞硬，干噫，可用旋覆代赭汤降逆止呕；若中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤补中益气；若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。

2.胃阴不足：胃失濡养，气失和降

【症状】：呕吐反复发作，但呕吐量不多，或仅吐唾涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。

【治法】：滋养胃阴，和胃降逆。

【方药】：麦门冬汤。药物组成：麦门冬10g，半夏10g，人参6g，甘草6g，粳米5g，大枣4枚。

【加减】：若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、天花粉、知母养阴清热；若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇杷叶以降逆止呕；若阴虚便秘，可加火麻仁、瓜蒌仁、白蜜润肠通便。

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